告知義務違反、告知しなかった場合、保険会社は、入院費を請求したりどんなことでも、徹底して過去をさかのぼり調査するのですか？病院の履歴」とか聞いて調べるのでしょうか？保険の勉強して、告知はしないと、

Question

告知義務違反、告知しなかった場合、保険会社は、入院費を請求したり どんなことでも、徹底して過去をさかのぼり調査するのですか？病院の履歴」とか聞いて調べるのでしょうか？保険の勉強して、告知はしないと、いけないと、二年とか五年とか、引っかからないように、するべきだとかいろいろ考えてる時、ふと、どこまで調べるんだろうと思いまして、告知義務違反」で、よく調べるな保険会社はて経験談ある人は聞きたいです...

imo******** · Accepted Answer

支払査定において、責任開始日から２年以内に保険事故が発生した契約について、提出された診断書に告知義務違反を疑わす内容の記載があれば、調査会社等に調査を依頼します。調査は、提出された「開陳承諾書」をもとに、通常は診断書を発行した病院や住所地および勤務地等近隣の病院を訪問して、被保険者の受療歴や内容を調査します。その結果、告知義務違反の事実が判明すれば、その事実を証明する書類(医者の証明書等）を取得して契約を解除します。告知義務違反の契約解除ですが、通常、約款では保険者（保険会社）の解除権は、次の場合消滅しますとして「責任開始日からその日を含めて2年以内に保険金等の支払事由および保険料払込の免除事由が発生しなかったとき」と記載されています。したがって2年間支払事由に該当する入院等がなければすでに保険者（保険会社）の解除権は消滅してますので、調査をかけることなく支払れます。高い調査費用をかけて、わざわざ解除権が消滅している、不可争契約を調査することは経費の無駄使いになりますので、やらないと思います。また、告知義務違反で契約が解除された場合、約款では、既払込保険料は返還しないと記載されていますが、実務的には、「見舞金」等の名目で既払込保険料相当額が返還されているのが一般的だと思います。告知義務違反があっても、告知義務違反の事項と、請求対象の保険事故と因果関係がなければ支払になります。死亡であれば死亡保険金が支払われて契約が終了します。入院であれば、支払解除ということで、入院給付金を支払い、契約は将来に向かって解除されます。なお、告知義務違反の解除権は、商法上は５年で消滅ですが、約款はこの５年を２年に短縮しています。また、詐欺無効・解除に言及されますが、替え玉診査等の明白な事実が確認出来ないと立証が難しいと思われます。

imo********さん

回答日：2011/12/11

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質問した人からのコメント

ありがとうございます。

回答日：2011/12/18

jap******** · Answer

告反については請求時その原因が加入以前と疑われる場合や加入後早期の請求の場合など調査を行います。調査は入院先や死亡原因、健康診断結果、健康保険支払状況を調べます。概ね自費診療以外ほぼ１０年程度前まで遡れることになります。当然個人情報ですので被保険者の同意が必要となります。告知義務違反は保険会社の利益のために払えるのに払わない理由を探すことではありません。支払う保険金や給付金は他の契約者の支払う保険料から賄われているために平等性の部分から調査をするのです。また告知義務違反は加入から２年とか、３年とか聞きますが完治しない疾患等の場合はそれらの期間は関係ありません。つまり重大性がある場合詐欺無効とする場合もありそれらの期間を経過すれば払うという義務は無いためです。ただし保険会社は他の金融機関と違い救済という部分で国民生活において重大な責務があり悪意がない、妥当性があるなど可能な限り支払うことも基準としています。告知書等には正直にありのままを記入することだけがもしもの場合必ず使える保険なのです。

jap********さん

回答日：2011/12/11

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hat******** · Answer

今は消費者保護の観点から以外と払われます。また、最近の商品はリスクヘッジしているのが多いので保険会社の調査対象も明らかな告知義務違反とかでないと調査されないようになってきています。調査にも多額の費用が発生しますので。だから確実に証拠が掴めそうなものや疑われるものにしか調査をしません。まず加入してから二年以内。病気の種類。→糖尿病や高血圧など。 →そんな短期間で入院するまでは悪化しないと思われるもの。モラル病院での入院症状に対して入院日数が長いもの前医からの紹介と記載されている場合また告知義務違反にて解除する場合は重大な過失であるか？重大な事実か？と用件がいくつかありますので。例え、告知義務違反でもそれはうっかり忘れても仕方ないということは寛大に、見たりします。また、最近は食えない弁護士が保険会社に、難癖つける商売しているケースもあることから明確な理由を探します。あの有名な弁護士も・・・だからあまりにも保険に精通している人や医師の加入は嫌います。その代わり、疑いがあ？ものと判断したらすべての医療機関に照会をかけることもあります。

hat********さん

回答日：2011/12/11

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mis******** · Answer

調べますよ。 例えば、加入後１年で、胃がんで亡くなったとします。 そこで告知義務違反が疑われた場合、専門の調査部隊が、家族や身内に話を聞きに行きます。 そして、個人情報の開示を認めるかどうかの書類にサインを求めます。 これを拒否したら保険金はおりません。 その後、胃がんを診察した医師に会いに行きます。 その主治医が、調査員との面接を拒否した場合、保険金はおりません。 会ってくれた場合、カルテの開示、初診時の状態等を確認します。 もしも、そのカルテや周囲の人たちからの話で、別の病院に掛かっていたという事実が発覚したら、その病院にも同じようにカルテの開示を求めに行きます。 日本全国どこでも。 担当エリアを超えるような場合は、そのエリアを担当する担当者にお願いすることもあります。 主治医のところで怪しいという事実が掴めなかった場合、被保険者が勤務していた会社に行き、過去の健康診断表の控えの開示を求めます。 例として、胃がんで死亡とあげましたが、ぎっくり腰で入院だろうが鬱で入院だろうが、疑われたら徹底的に調べます。 （特に精神科系と癌は調べますね）  この調査をする人は、告知義務違反として契約解除になる契約を上げてきたらいくらという報償があるくらいですから、やっきになって調べますよ。  ですから、告知義務違反は、絶対にしてはいけないし、募集人は告知義務違反を勧めるような言動は絶対にしてはいけません。 長い間保険料を払ってきて、いざ使おうと思った時に保険金が下りないなんて、お客さんに申し訳ないし、最初から保険金目当てで加入されたら、保険会社はつぶれてしまうでしょ。 更に、募集人が告知義務違反を勧める行為をしたら、それ、懲戒処分になり兼ねないですよ。 保険業は、金融業です。 人様の財産を扱うお仕事です。 重く考えていかなければいけない仕事なんですよ。

c11******** · Answer

調べます。各社違反者探しに躍起になってますから、30年ぐらい前の違反で、死亡保険金払いませんって、ありですから。あと、たくさんはいってても、ダメですね。これは新聞にもでてました。単身赴任中の怪我を申告してなかったりしたら、家族は知りませんからね。保険会社も、そういう事実を知ってながら、何十年も、保険料払わさせて、最期に、違反で払わないっていうのも、どうかとおもいますが。あと、「知り合いとか」の武勇伝は、話し半分で、聞いておきましょう。

c11********さん

回答日：2011/12/11

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