口腔外科での抜歯手術の給付金について。第一生命に問い合わせしたところ抜歯では対象外と言われました。そのことを医者に言ったところ対象内だと言われ手術コードのj000-5を伝えてくれ

Question

口腔外科での抜歯手術の給付金について。第一生命に問い合わせしたところ抜歯では対象外と言われました。そのことを医者に言ったところ対象内だと言われ手術コードのj000-5を伝えてくれと言われ、伝えたものの対象外と言われました。メスも入り下顎の骨を削っているのになぜ出ないのでしょうか？医者の方は出ると言ってました。どこに訴えれば良いのでしょうか？

名無しのゴンべ · Accepted Answer

歯は生命保険では普通はカバーしませんよ。カバーする場合は 交通事故などにあい歯を治療することになった場合です。  保険の種類によって或いは保険会社によっては 歯のそういうことも、対象になっているのかもしれないけど、 ふつうは、 歯科は対象で無いことが多いです。あなたの第一生命の保険は、対象になっていないんでしょう。

支払担当者 · Answer

どこに訴えても時間の無駄だと思います。  埋伏歯抜歯（Ｊ000-5：1,050点）が支払対象となる保険会社の方が少ないですね。 第一生命は、「歯・歯肉の処置に伴うものを除く」として、手術番号7番に該当しないという取り扱いをしていると思います。  質問者さんの担当医師のように、「生命保険・医療保険でも対象になるよ」って話す人がいますが、それは他社の話であって、全社共通ではないケースがほとんどです。  どうぞお大事にしてください！  生命保険の支払いについて、お得な情報や損をしない請求方法を、趣味で紹介しています。あわせてご参考にいただければ幸いです。  保険業界非公認 ”支払担当者”の保険サポートガイド  http://hokensupportguide.jp/blog-category-0-3.html  ～質問者さんにおすすめ～  ”親知らず” １本抜いたら 20万！？ 埋伏智歯・抜歯の保険サポートガイド

all******** · Answer

まずは、その保険の約款を確認されることをオススメします 生命保険の給付の対象は約款に記載されています （給付の対象にならないものも記載されているはずです）  「歯科」診療報酬点数表のJ000-5は、親知らずの埋伏歯です  健康保険の適用はありますが、 医療保険の適用かは、その契約次第です  ご契約の医療保険が、「医科」診療報酬に連動したものの場合、 「健康保険の適用される場合は給付が受けられる」と説明されますが、 あくまでも「医科」診療報酬に対応で、「歯科」診療報酬には対応しません そのため、埋伏歯で下顎の骨を削っても対象外なのです  ご契約の医療保険が88項目対応のものの場合、 手術番号7に「上顎骨・下顎骨・顎関節観血手術（20倍）」があります 約款に「歯・歯肉の処置に伴うものは除く」と書かれている場合があり、 この場合手術給付金の対象外となります しかし、保険会社によっては、 埋伏歯を「上顎骨・下顎骨・顎関節観血手術」として給付の対象とするものがあります  給付の対象とする例 http://www.himawari-life.co.jp/customer/seikyu/operation/bone.html  これを踏まえて、生命保険会社に問い合わせし、 給付対象外ということであれば、その通り約款に書かれているものと思われ、 そうであれば給付金を受け取るのは難しいです  保険契約が附合契約である以上、給付金の支払いは、約款の記載によるべきで、 生命保険の契約時に約款を受領し、 約款に記載されている給付を承諾して契約している「はず」なので、 ◼︎約款に給付の対象とならないことが書かれている ◼︎約款に書かれた給付の対象となっていない のであるなら、いくら訴えても無理でしょう  同様の事案で、生命保険協会の裁定がありますので、 参考になさってください http://www.seiho.or.jp/contact/adr/item/pdf/23-90.pdf

mus******** · Answer

≫メスも入り下顎の骨を削っているのになぜ出ないのでしょうか？ この程度の抜歯で 給付されるような 生命保険って あるのですか？ 加入している生命保険が 給付外と判断したのなら 訴えた所で 給付外では？  まあ どうしても 訴えたいのならば まずは 弁護士に相談を

mam******** · Answer

保険の契約内容をよく読んで下さい 医者の言う保険対象は社会保険の範囲です 生命保険に関して歯医者とは無関係です 歯科手術が生命保険の特約に含まれるかどうかは保険会社で確認した方が良いです

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