海外旅行保険に加入し、現地で腫瘍が発見されました。現地で手術可能な施設がないため、一時帰国し治療費を保険会社持ちとなりますが、一時的に立て替えるのですが、保険金請求と高額療養費請求のダブル請求は可能?

Question

海外旅行保険に加入し、現地で腫瘍が発見されました。現地で手術可能な施設がないため、一時帰国し治療費を保険会社持ちとなりますが、一時的に立て替えるのですが、保険金請求と高額療養費請求のダブル請求は可能?現在、海外旅行保険に加入しており、現在も滞在中です。今回、現地で交通事故に遭ったさいに腫瘍が発見され、現地での手術可能な施設がないことから、保険会社が航空券を手配し日本にて入院・手術を受けること...

おいしいうた · Accepted Answer

全然問題ありません。どうぞ高額療養費の請求もしてください。というより、請求しないと後で面倒なことになります。先に誤解されているのを解消してください。「一時帰国中担保特約」というのは長期滞在等で海外旅行に出られていた方が、何かの理由で一旦日本に帰国されていて、また海外に向けて出発されるといった場合において、日本に一時帰国中の期間も海外旅行中とみなしてその間の事故も面倒みますというものです。現在海外にいらっしゃる場合で治療のために帰国をしなければならないといった場合はこの特約無しでもちゃんと面倒を見てくれます。ここから本題です。まず保険会社が病院に直接払ってくれるサービスは忘れてください。通常の損害保険会社が各種の医療保険を出しています。その保険に加入していれば高額療養費の還付は受けられないのでしょうか？受けられますよね。それと同じです。損保会社の保険金の支払査定が、旅行保険の場合はかかった医療費と定められているのに対して、医療保険は入院１日xxx円と定められているという違いです。損害保険会社から保険金を受け取るという意味には何ら違いはありません。それでいて、同じ損害保険会社の商品でありながら、旅行保険は対象外で医療保険ならokというのも変な話です。次に、海外旅行保険の支払ってくれる保険金の算定基準として、「日本国内で治療を受けられ、健康保険、労災保険などから支払がなされ、被保険者が支払わなくてもよい部分、また、海外においても同様の制度がある場合、その制度により被保険者が診療期間に支払わなくてもよい部分についてはお支払いできません。」とあります。つまり、高額療養費の申請が出来るとなった場合に、保険会社がその部分を控除してくる可能性があります。昔はここまであまり言わない保険会社も多かったのですが、今は非常に厳しく算定しているため、かなりの確率でこの部分をついてきます。ですので、逆の意味で今のうちから申請しておかないと後々非常に面倒なことになります。保険会社から「高額療養費の給付を受けているならその分は返還」と言われてからでは遅いのです。その他、180日経過後の旅行保険から支払を受けられる期間が終了してからの問題もありますので、逆に今のうちから申請準備をしてください。その辺りは逆に旅行保険会社の方がよく知っています。どのように手続きをすればよいかをちゃんと教えてくれます。(ただ、保険会社もレベルが低くなったので、知らない保険会社があってもおかしくないかもしれません...) と、こんな訳ですので、逆に請求をちゃんとしてください。と、過去に海外旅行保険の保険会社から言われました。このあたりでも、海外旅行保険における、保険会社の保険金を支払うかどうかの方針や実力を見る事ができます。ここで頼りない応対をするところや、高額療養費の申請のための書類を病院から受領する事を断る保険会社があれば論外です。逆に取るようにという、「喜んで」みたいな保険会社も困ったものでして、何をもって良い応対と解釈すれば良いのかは難しいところです。

おいしいうたさん

回答日：2010/04/07

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辺境伯 · Answer

高額療養費と言うのは、公的医療保険（健保、国保、共済）加入者の自己負担分（通常３割）が過大になった場合その負担の軽減を図るため、自己で負担したうちの一定額を保険から支払うというものです。ご質問のように、自己負担分が他の保険（海外旅行傷害保険など）から支払われた場合、自己負担分がないことになりますから高額医療費が支払われる根拠がありませんしたがってご質問にある焼け太り的なことが起こることはありえません。（そのようにルールが作られています。） soraharupapaさんが回答しているとおりです。もっとも『領収書』がないから請求できないのではなく、本来請求できないものだから、請求の手続きをするのに必要な領収書がありえない。だから請求もできない。というほうが正しいと思いますが。（soraharupapaさんごめんなさい。非難しているのではありませんので....）腫瘍の手術に海外旅行傷害保険が使えるかは、契約（色々な特約がありますので）によります。質問者さんは、多分、加入された海外旅行傷害保険の引受会社に確認されていることだと思いますので、使えるといわれたのなら問題なくつかえるでしょう。そのことと公的医療保険の決まりとは別のことで、このような填補型保険では複数の保険に加入していても、実際かかった費用（医療機関等に支払われる）以外に被保険者が何かを得ることは、絶対的にありません。

辺境伯さん

回答日：2010/04/07

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sor******** · Answer

そもそも治療費を保険会社が負担している時点で自己負担額がなければ 高額療養費の還付もありえないと思います。 保険会社が払っていればご自分が負担した分の領収書が無いからです。 ちなみに自分で先に払って領収書をもらっても保険会社に提出する必要があります。

kom******** · Answer

海外旅行保険て日本に帰国して受ける手術の費用も出るんでしょうか。  【補足】 腫瘍が見つかったのが海外滞在中で、それ自体が発症していたのは出国前だとしたら補償されるのか気になっただけです。 それが大丈夫なら、保険金と還付金を受け取れると思いますよ。

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