腰椎圧迫骨折、傷害保険の後遺障害の請求の件です。

Question

腰椎圧迫骨折、傷害保険の後遺障害の請求の件です。後遺障害の診断書は、事故後半年ないし症状固定したら、診断書を取り付けるとのことですが、これは、もちろん、診断書を取り付けてそれを保険会社が見て、該当すれば保険金が出て、該当しなければ保険金が出ないということですよね。それとも「後遺障害がなさそうだから」との素人判断をして決めるんですか？保険会社の方で、傷害保険（入院）が支払われた後に、腰椎圧迫骨...

Kongamato · Accepted Answer

保険会社勤務です。 誰が何といおうが、ご自分の判断で請求書と診断書を送っていただいて全く大丈夫です。ただ、後遺障害等級(保険金)が認定されるかどうかは保険会社の判断となるというだけの話です。診断書代が保険会社もちなら、ダメ元でぜひ請求しましょう。 原則として、主治医が「後遺障害あり(可能性あり)」と判断した場合に後遺障害診断書を作成してもらい、保険会社に請求します。保険会社は後遺障害診断書の内容をみて等級を判断し、該当等級に応じた保険金を支払います。等級の基準は社内規定によることが多いですが、まあ交通事故の自賠責の基準とだいたい同じものです。 ★実は、脊椎の圧迫骨折というのは変形が残れば(大部分の症例では残ります)痛みなどが何もなくなっても後遺障害等級に該当することがある、ちょっと盲点のようなお怪我なのです。そしてそのことを知らない医師(保険のことなので当然です)や医学に明るくない保険会社社員(勉強不足です)も多いのが実情です。そもそも腰椎圧迫骨折は痛みがなくなれば、医学的に見れば後遺症なしと判断されます。 まず保険会社に「傷害保険の後遺障害の認定について、圧迫骨折の椎体変形【ツイタイヘンケイ】は脊柱の変形に含まれるか？」と聞いてみましょう。(よほど詳しい社員でなければ電話口で即答できないので、後日回答になると思います)。 その一方で主治医に「圧迫骨折した腰椎の椎体に、現在のレントゲン上、圧迫変形は残っているでしょうか？」と聞いてみましょう。(特殊ケースですが、変形の全くない圧迫骨折というものも稀にあり、これは後遺障害に該当しません)。 上記の二つの質問の両方ともがＹＥＳであれば(そしてその可能性は非常に高いと思いますが)、まず間違いなく傷害保険の後遺障害保険金が支払われます。 もし、保険会社の回答が「椎体の変形の程度によっては脊柱の変形に該当することもあります(程度によっては該当しない)」というものであった場合はボーダーラインになりますので、とにかく請求してみましょう。(そして結果を楽しみに待ちましょう)。  ご参考になれば幸いです。

shi******** · Answer

医師が後遺症が無いと診断しているにも関わらず申請しても、保険金は出ません。 診断書の発行は、全額自己負担なので、診断書代が無駄になるだけですよ。  後遺症があるかどうかは、主治医に聞いて、後遺症があると判断されてから、診断書の発行を依頼してください。

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