整骨院について質問です。先日、整骨院に初診で行きました。そしたら帰りがけに、健康組合から紙？

Question

整骨院について質問です。先日、整骨院に初診で行きました。そしたら帰りがけに、健康組合から紙？が届いたら、何も書かずに白紙のままこちらに提出してくださいねと言われました。これって、どういうことでしょうか。整理券を買わそうとしたり、ちょっと怪しいと思ったので、ここにはもう行くつもりはないのですが、健康組合から何か届いた場合、ここに届けないとどうなるのでしょうか。宜しくお願いいたします。

pgh******** · Accepted Answer

簡単に言うと、全国のほとんどの整骨院は健康保険を 使って違法な不正請求を行います。それも日常的に。  おそらく、ご自身の通われた整骨院も同様かと思われます。  その健康保険への不正請求で代表的なのは、病名を偽って 保険病名を偽って、かつ通院日数、治療部位を割増して請求する というものです。  大原則として、整骨院で保険が使用できるのは 利用者が原因明確な最近のケガを負った時だけです。 なので、慢性の腰痛、肩こり、体調不良、矯正などは保険は使えず 実費が相当となります。  これに対して、一般の方はこの事実を知らなかったり、 知っていて、保険を悪用したりで、長年保険への不正請求に 加担しているというのが整骨院での実情です。  一方、整骨院側は本来のケガの手当（治療は許されていません）では 医療機関の足元にも及ばないというのもあって、 分かっていて、違法に利用者を巻き込んでの健康保険への 不正請求を日常的に行います。  この保険への不正請求は数十年前から知られていましたが 実際、整骨院の絶対数が少なかったため、 一般的には知られずに、社会には顕在化しなかったわけです。  ただし最近のように、異常に整骨院が増加しますと、 その問題点も徐々に目立ってきて、ついには健康保険の 財源が底をついてきている現代では、ある意味社会的にも 大きな問題になっているというところです。  分かりやすく言えば、肩こりを肩の捻挫、腰痛を腰の捻挫。 という風に病名を改竄して保険請求するのです。 もちろん不正行為ですし、ある意味詐欺罪に問われそうです。 この他よく整骨院で行われる不正としては、 通院日数の割り増し、施術部位の割り増し。 保険を使用した場合、利用者の自己負担分を故意に少なく する。 無資格の職員にマッサージ行為をさせる。 領収証を毎回発行しない。 許可されていないことを、看板に掲示、等々数えたら キリがないほどです。  保険財政が火の車であるため、最近では保険組合が 国に成り代わって、整骨院の不正行為に注目するようになった と言われています。 単純に整骨院に毎月通うような人は保険組合から マークされているという事です。 毎月怪我するような人は通常いませんから。  ということで、ご自身にも整骨院での保険使用について 調査が入ったという事。  ご自身の文章からしても、その整骨院は 違法整骨院の可能性が非常に高いと言えるでしょう。  違法行為をしていなければ、調査用紙を持ってきてなんて 言うはずもありません。 ご自身の記憶に自信が持てない部分ははっきりと その旨を書き足せばいいだけです 整骨院に持って行ったが最後、多分整骨院の不正を隠すために 良いように書き換えられますし、それを貴方に 嘘の知識で丸め込もうとするはずです。  仮に、整骨院で改竄した調査用紙を送り返したら そしてそれにあなたも、同意したなら、 貴方も詐欺行為の共同正犯となりかねません。 その場合、罪に問われても誰も庇ってくれません。  分からなければ、しっかりと分からないと書けばいいし、 それでも不安ならば保険組合に電話でもして 話し合えばいいだけの事です。  ところで大切なことですが、毎回通われた際に 領収証をもらっていましたか？ これは整骨院での違法行為に巻き込まれないようにする 最低限の防御策なのですが。

ID非公開 · Answer

下の方が何か勘違いしてますが、本来ならご本人が記入するものですが、整骨院が請求する部位と患者さんが用紙に記入する部位が違う場合があります。これはきちんとしている整骨院であってもあることで、例えば腰が痛い、他にも首や肩も気になるとします。施術で改善して用紙が届き記入した際に腰が痛かったので腰をしてもらった。肩や首をやってもらったがしてもらったと記入せずに提出すれば柔道整復師が腰と首または肩で請求を出しても通りません。現在は請求出来て2部位ほどですから。なので本来なら保険適応にならないので、患者さんに残りの金額を払って貰わないとタダで施術したことになります。その様な事になれば整骨院側にも患者さん側にも不利益になります。書類を送ってきたところがうまいこと保険料を払わないで済むようにやっていることですよ！ただ、本来は自分で記入すべきものなのですがね！笑

ID非公開さん

回答日：2014/07/20

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clo******** · Answer

まず、整骨院にはどういった理由でかかったのでしょうか。 整骨院・接骨院は急性のケガの応急処置には健康保険が適用されますが、肩こりや慢性の痛み、運動後の疲労回復骨盤矯正などといったものは適用になりません。 健康保険組合は受診者にアンケートをして請求額が適正かどうか、整骨院で施術を受けた部位や通った日数についての突合せをします。 アンケートはわからないところがあれば整骨院に提出しないといけない義務ではないので、自分で全部答えてもかまいません。わからないところがあれば整骨院に問い合わせてもかまいません。

yym******** · Answer

その整骨院へは、どういったケガで行かれたのでしょうか？ 整骨院での健康保険を使っての施術は〔急性か亜急性の外傷…捻挫・打撲・挫傷及び医師同意有の骨折・脱臼の処置〕のみとなっております。 それ以外の症状、例えば肩コリや慢性の腰痛(ヘルニアや坐骨神経痛も)などは保険適応外ですので、組合から照会書が来る場合はそれを疑っています。 そして、その照会書が患者様の所へ送られてくるのは、保険証を使った何か月(最短3か月～6ヵ月)も後なので、患者様もどういったケガで行ったのか覚えていない事がほとんどです。 そして、勘違いしたまま記入されてしまうと窓口料金の残り7割分が保険組合から支払われず、患者様に再度お支払いいただくか、整骨院が損をするしかなくなります。 なので、整骨院でカルテを確認して記入していただくのが一番良いので、「何も書かずに白紙のままこちらに提出してくださいね」とお願いするようにしています。  しかし、あなたの質問文を読んでいると ”今どきのリラクゼーション整骨院” の雰囲気が漂っています。回数券なんて、まともな整骨院には存在しません。 法律で許された範囲を超えて保険適応に変えて不正請求をしているような感じがします。 ＞ここにはもう行くつもりはないのですが という事なので、一安心ですが。 照会書が来た場合、そこに持って行くのかどうかは、ご自身の判断にお任せします。 ただ、本当に保険適応のケガで通院されていた場合は、持って行ってあげて欲しいですけどね。

ID非公開 · Answer

整骨院は医師ではありませんから病院の整形外科のような医療行為は出来ません。  しかし、ケガの程度が急性的なものであれば健康保険が使えます。  あとは先の回答者様が述べられてるとおりです。

tam******** · Answer

提出しなくても平気なことが多いのですが、 治療の意図と違うことを答えられると困るのです。 例えば患部が腰であっても、他の部分を施術する場合があります（筋肉繋がってるので、離れたとこからほぐしたりというのは結構あることです）。そんな場合にそのまま答えると、本来の治療意図とは異なることになりますので、答えによっては保険適用でなくなる場合もあります。 そのため、提出前に治療の意図を確認する意味も含めて提出をもとめます。 そんな理由なので、たぶん、整骨院（保険適用できるとこ）はまともなところでも白紙で提出を求めてくると思いますよ  なお、保険適用でなくなった場合、本来は患者に差額を請求可能です。ですが、まず請求しませんので「平気なことが多い」ですね

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